廣東省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局公布《廣東省佛山市軌道交通2號線一期工程“2·7”透水坍塌重大事故調(diào)查報告》（以下簡稱調(diào)查報告），廣東省政府調(diào)查組認定，這是一起責任事故。
根據(jù)調(diào)查報告的內(nèi)容可知，此次事故涉及建設(shè)方、施工方、監(jiān)理方等各方面責任，反映出安全生產(chǎn)工作存在的重大隱患。1份事故報告披露了6個安全教訓，每個字都值得從業(yè)人員警醒一生。先來看調(diào)查報告的主要內(nèi)容吧。
主要內(nèi)容
直接原因
一是事故發(fā)生段存在深厚富水粉砂層且臨近強透水的中粗砂層，地下水具有承壓性，盾構(gòu)機穿越該地段時發(fā)生透水涌砂涌泥坍塌的風險高；
二是盾尾密封裝置在使用過程密封性能下降，盾尾密封被外部水土壓力擊穿，產(chǎn)生透水涌砂通道；
三是涌泥涌砂嚴重情況下在隧道內(nèi)繼續(xù)進行搶險作業(yè)，撤離不及時；
四是隧道結(jié)構(gòu)破壞后，大量泥砂迅猛涌入隧道，在狹窄空間范圍內(nèi)形成強烈泥砂流和氣浪向洞口方向沖擊，導(dǎo)致部分人員逃生失敗，造成了人員傷亡的嚴重后果。
責任劃分
調(diào)查認定，中交二航局裝備分公司、中交二航局三公司盾構(gòu)施工安全風險管控不足，應(yīng)急處置不當，未及時撤出作業(yè)人員，未采取有效的技術(shù)和管理措施及時消除盾尾密封性能下降等事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。
中交二航局安全生產(chǎn)責任制落實不力，對中交二航局裝備分公司和中交二航局三公司安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為失察。
中交佛投公司對工程項目安全監(jiān)督管理不力，未采取有效措施督促施工單位整改重大風險隱患問題。
廣州軌道監(jiān)理公司安全生產(chǎn)監(jiān)理責任落實不到位，未跟進重大風險隱患問題整改落實情況。
佛山鐵投公司未按要求向佛山市政府報告監(jiān)督情況。
鄭州華禹勞務(wù)公司未對派遣到事故區(qū)間的勞務(wù)工進行安全生產(chǎn)教育和培訓。
安全教訓
事故暴露出6個方面的教訓：
一是參建各方?jīng)]有牢固樹立安全發(fā)展理念，真正把安全放在首位；
二是參建各方對復(fù)雜地質(zhì)條件下的地鐵盾構(gòu)施工安全風險意識淡薄、措施不力；
三是風險處置不科學，現(xiàn)場指揮不當；
四是項目部對盾構(gòu)分部安全管理體制不順，統(tǒng)一管理流于形式；
五是城市軌道交通盾構(gòu)施工技術(shù)標準、規(guī)程和管理規(guī)定滯后；
六是職能部門安全監(jiān)管缺乏行業(yè)針對性。
如果應(yīng)急處置得當，傷亡損失能否減?。慨斍拔覀冞€無法確保施工現(xiàn)場的絕對安全，只能全力提高安全事故應(yīng)急處置能力，強化安全意識，構(gòu)建安全環(huán)境，只有如此，才能最大程度減少傷亡。
吸取教訓
針對此次安全生產(chǎn)事故，我們不僅要認真反思避免坍塌事故傷亡的技術(shù)性問題，還要深刻反思安全事故從萌生隱患到事故爆發(fā)過程中的管理問題。
一、預(yù)案的作用
幾乎所有施工企業(yè)都有應(yīng)急事故處理方案，里面一般對框架、責任人、處理流程有比較詳細的介紹。但應(yīng)急預(yù)案從制訂到啟動這個過程，很多企業(yè)由于一些主觀、客觀原因，無法使預(yù)案發(fā)揮真正的作用，這才是真正的悲哀。
1.責任不明
很多方案都會制訂類似于“應(yīng)急事故處理指揮小組”的組織機構(gòu)，在發(fā)生事故時及時決策部署。盡管由項目經(jīng)理及負責人作為較為首要的責任人，但由于很多事故的發(fā)生均由點及面，很難被首要責任人及時察覺。因此除“擔責”的責任方面外，還應(yīng)明確“監(jiān)察”的責任，即將責任落實到每位相關(guān)責任人身上。
2.信息閉塞
很多數(shù)據(jù)雖然都在進行監(jiān)測，但監(jiān)測數(shù)據(jù)疏于整理分析，無法將數(shù)據(jù)顯示的問題及時上報，因信息閉塞而導(dǎo)致很多安全隱患最終釀成事故。
事故發(fā)生后，事故的實際情況報到負責人處時，不僅需要花費很多時間，還有消息損失，很多關(guān)鍵信息在一環(huán)一環(huán)中丟失，導(dǎo)致責任人無法判斷出事故的實際情況，難以決策。
二、交底的作用
安全技術(shù)交底是通過生產(chǎn)負責人在生產(chǎn)作業(yè)前對直接生產(chǎn)作業(yè)人員進行的該作業(yè)的安全操作規(guī)程和注意事項的培訓，并通過書面文件的方式予以確認。
1.交底重點
安全技術(shù)交底是通過生產(chǎn)負責人在生產(chǎn)作業(yè)前對直接生產(chǎn)作業(yè)人員進行的該作業(yè)的安全操作規(guī)程和注意事項的培訓，并通過書面文件的方式予以確認。
2.基本要求
（1）安全技術(shù)交底時將工程概況、施工方法、工序等內(nèi)容做詳細交底，并作好書面交底工作且需要相關(guān)人員的簽字。
（2）安全技術(shù)交底的內(nèi)容需具有針對性，且內(nèi)容詳細。此外，還要針對工程中所存在的安全隱患等進行詳細交底。
（3）除對于一些施工難度大、工藝復(fù)雜的項目可將安全技術(shù)交底和施工技術(shù)交底分開進行外，其余工程項目均須同時進行。
（4）各安全技術(shù)項目負責人應(yīng)加強檢查下級安全技術(shù)交底工作的力度。在時間方面，安全技術(shù)交底必須依照施工制度，在施工前做好交底工作。
三、現(xiàn)場指揮的作用
生產(chǎn)安全事故突然發(fā)生且必須緊急處置，應(yīng)急管理人員必須在信息欠缺、資源有限和時間緊迫的條件下做出非程序化決策，還要使事故得到有效控制和迅速使形勢恢復(fù)為常態(tài)。同時，在非常嚴重的局勢和非常緊迫的情況下，現(xiàn)場應(yīng)急指揮也可能實行臨機決斷和事后補辦授權(quán)的程序。但即使在應(yīng)急狀態(tài)下，任何非常規(guī)管理行為也必須依照法規(guī)實施。
（1）應(yīng)急指揮在組織機構(gòu)上可分為多種形式，但無論采用哪一類指揮系統(tǒng)都必須實行統(tǒng)一指揮的原則，無論涉及應(yīng)急救援活動單位的行政級別和隸屬關(guān)系如何不同，都必須服從應(yīng)急指揮部的統(tǒng)一指協(xié)調(diào)，統(tǒng)一號令，步調(diào)一致，令行禁止。應(yīng)急指揮基本功能就是統(tǒng)一協(xié)調(diào)執(zhí)行應(yīng)急救援任務(wù)各單位之間的活動，使各參與單位既能充分發(fā)揮自己的作用，又能相互配合，提高整體效能。
（2）應(yīng)急行動展開后，現(xiàn)場應(yīng)急指揮中心迅速啟用，應(yīng)急救援隊伍及時進入事故現(xiàn)場，積極開展人員救助工程搶險、治安警戒、交通管制、醫(yī)療救護、人群疏散、現(xiàn)場檢測和環(huán)境保護等有關(guān)應(yīng)急救援工作，專家組為救援決策提供建議和技術(shù)支持。
（3）應(yīng)急指揮最重要的是控制事態(tài)向惡性方向發(fā)展，因此，指揮應(yīng)從上到下形成體系，統(tǒng)一指揮，提高指揮效率。同時，作為現(xiàn)場管理人員，要根據(jù)事故現(xiàn)場的發(fā)展情況進行預(yù)判，及時報告上級指揮人員，以免耽誤救援時機。